赵渊医生的科普号

妊娠期炎症性肠病（IBD）严重影响孕妇及胎儿的健康。优化妊娠期炎症性肠病的治疗对于降低不良妊娠结局极为重要。然而妊娠期及哺乳期用药是一个十分复杂并存有争议的话题，所以确定一项可以用于指导妊娠期 IBD 治疗的指南十分重要。 加拿大多伦多西奈山 IBD 医疗中心的 Nguyen 教授及其团队利用系统性文献检索方法对妊娠期 IBD 的管理方法进行了研究，并制定出 29 项关于妊娠期 IBD 的管理共识，对患有 IBD 的育龄女性孕前、孕期、产后以及母乳喂养阶段治疗方案的选择提供了参考意见。文章发表在了近期的 Gastroenterology 上。 本共识具体内容如下： 妊娠期间IBD管理的作用 1. 建议患有 IBD 的育龄女性进行孕前咨询以期改善妊娠不良结局； 2. 患有 IBD 的女性计划怀孕时，建议孕前进行客观的疾病评估以便实现疾病优化管理； 3. 患有溃疡性结肠炎（UC）而采用含邻苯二甲酸酯成分的 5- 氨基水杨酸（5-ASA）配方治疗的女性，建议在孕前更改为使用不含有邻苯二甲酸酯成分的药物治疗； 4. （1）使用甲氨蝶呤治疗的 IBD 女性患者，建议停用甲氨蝶呤 3 月后再计划怀孕以降低胎儿致畸的风险；（2）在服用甲氨蝶呤治疗期间怀孕的妇女建议立即停用并向产科医生进行咨询； 5. 处于疾病活动期或复杂性 IBD 的妊娠妇女建议咨询产科医生，启动高危妊娠管理程序； 6. 妊娠期 IBD 患者建议在妊娠期全过程依靠胃肠病专科医师处理 IBD 相关问题； 7. 处于妊娠期因 IBD 而需要住院治疗的患者，应就诊于三级医院，并有胃肠病专科医师与产科医师共同参与，并确定高危妊娠程序； 妊娠期间IBD药物治疗 8. 正在口服或直肠给药使用 5-ASA 治疗的妊娠期 IBD 女性，建议在妊娠全过程继续使用 5-ASA 治疗； 9. 正在使用巯基嘌呤治疗的妊娠期 IBD 女性，建议在妊娠全过程继续使用巯基嘌呤治疗； 10.（1）正在采用抗肿瘤坏死因子治疗方案的妊娠期 IBD 女性，也建议在妊娠全过程继续使用该治疗方案进行治疗；（2）IBD 复发低风险的妊娠期女性，并且在已充分利用停用抗肿瘤坏死因子治疗方案以使胎儿所受影响最小化的情况下，建议在妊娠 22 周到 24 周使用最后一次标准化剂量治疗； 11. 正采用抗肿瘤坏死因子联合巯基嘌呤治疗方案的 IBD 患者，若发现怀孕，要根据个体情况综合考虑是否可以将治疗方案转换为单药治疗； 12. 妊娠期 IBD 女性患者在使用 5-ASA 维持治疗过程中出现轻到中度的疾病复发，建议采用 5-ASA 同时口服和直肠给药以尽快诱导症状缓解； 13. 患有克罗恩病（CD）合并肛周脓肿需要抗菌药物治疗的妊娠期女性，推荐使用甲硝唑和 / 或环丙沙星； 14. 正在使用 5-ASA 或巯基嘌呤维持治疗的 IBD 患者，若在妊娠期出现疾病复发，建议全身应用糖皮质激素治疗或开始抗肿瘤坏死因子治疗以尽快诱导症状缓解； 15. 妊娠期 IBD 患者，出现糖皮质激素抵抗性复发，建议开始抗肿瘤坏死因子治疗以尽快诱导症状缓解； 16. 未使用过巯基嘌呤而开始采用抗肿瘤坏死因子方案治疗的妊娠期 IBD 患者，建议采用抗肿瘤坏死因子药物单药治疗而非联合应用抗肿瘤坏死因子药物和巯基嘌呤类药物； 17. 因 IBD 而住院治疗的妊娠期女性，推荐进行抗血栓治疗； 妊娠期间IBD患者的影像学检查、内镜检查和手术治疗 18. 妊娠期女性怀疑患有 IBD 或诊断为 IBD 而疑似复发者，若检查结果会影响产前治疗方案，建议行肠镜检查； 19. 妊娠期女性怀疑患有 IBD 或诊断为 IBD 而疑似复发者，建议限制放射性检查，而采用超声检查或核磁共振检查； 20. 处于妊娠期的 IBD 患者，如有需要建议进行急诊手术以控制 IBD 并发症，而不建议因正处于妊娠期这一单一因素而推迟手术治疗； 妊娠IBD女性分娩的相关问题 21. 处于妊娠期的 IBD 患者，应根据产科因素判断是否需要进行剖宫产，而不是单纯因为患有 IBD 而选择剖宫产； 22. 需要接受回肠袋肛门吻合术的妊娠期 IBD 患者，建议与外科医生和产科医生共同商讨进行剖宫产以降低肛门括约肌受损的风险； 23. 合并活跃期肛周急性病变的妊娠期 CD 患者，建议行剖宫产而非经阴道分娩以降低肛周受损的风险； 24. 妊娠期 IBD 患者需要进行剖宫产的情况下，仍建议继续进行预防血栓形成的治疗； 新生儿母乳喂养和疫苗接种 25. 妊娠期 IBD 患者，使用 5-ASA、全身性应用糖皮质激素治疗以及使用抗肿瘤坏死因子治疗不会影响母乳喂养，反之，也无需因要进行母乳喂养而停用上述药物； 26. 需要进行母乳喂养的 IBD 患者，建议避免使用甲氨蝶呤进行治疗； 27. 母亲在妊娠期间使用了抗肿瘤坏死因子方案治疗的新生儿，在出生前 6 个月内应避免接种活菌疫苗； 另外，对于新药 Vedolizumab 和 ustekinumab，因目前证实其对妊娠结果影响的证据不足，所以在本共识中不推荐应用上述两种药物。 因大多数关于 IBD 治疗的临床试验在筛选患者入组时均会排除妊娠期女性，所以导致相关临床研究数据极少，支持这些共识意见的证据质量偏低，但毫无疑问，在妊娠前和妊娠中 IBD 进行优化管理对于达到母亲及新生儿理想的预后至关重要。

李小姐的生活本来多姿多彩，是一个快乐的白领。有一个即将谈婚论嫁的男友，但生活一下子被一场莫名的腹痛打乱了。2011年的夏天，李小姐突然出现腹痛腹泻，开始时没有在意，但腹痛经常发作，于是入当地医院就诊，经过一系列检查，医生告诉她可能患上了一种她从来没有听过的疾病---克罗恩病，当时的她没想到，这个疾病将会影响她的事业、她的婚姻以及她的人生蓝图。 医生告诉李小姐，她的病情已经到很严重的程度，肠子已经穿孔了，形成肠瘘和脓肿。医生给她做了一些处理，但无济于事，于是推荐李小姐到邵逸夫医院炎症性肠病中心就诊。曹倩主任马上组织了各科专家讨论其治疗方案，消化内科、普外科、放射科、病理科、营养科和护理部密切配合，首先明确了李小姐的疾病诊断，对她当前的情况进行了详细的评估，并做出了一系列的治疗措施。对李小姐腹腔里面的脓液首先进行了引流，进行了营养支持和药物治疗等，等一切都稳定了，普外科的周伟主任给李小姐做了成功的手术，把穿孔的肠子切除了。术后曹主任告诉李小姐，虽然病变严重的肠段切除了，但她还是要积极用药预防以后的复发。 经历了一系列的磨难，李小姐终于松了口气，她经历了从惊愕、拒绝、沮丧、伤心到无奈接受、尝试认识、开始配合、正确对待、积极的新生活这一过程。李小姐也很幸福，她的男友一路上陪伴她，始终不离不弃。但李小姐的幸福尚未圆满，她最大的心愿是能够步入婚姻殿堂，尽早生下一个健康的宝宝，她很担心这个心愿能否实现，曹主任给了她一颗定心丸，如果能积极配合治疗，一定能拥有一个健康的宝宝。李小姐开始在曹主任的指导下进行正规治疗。经过治疗，病情控制地非常稳定，不久李小姐告诉我们一个激动的消息---怀孕了！大家为李小姐高兴的同时，也马上联系了医院的产科医生和营养师，为她的妊娠保驾护航，也为其妊娠期用药谨慎选择。历时十月辛苦奋战，李小姐住进了邵逸夫医院下沙院区的产科病房，大家严阵以待为这位特殊的孕妇而忙碌。终于李小姐和她先生迎来了爱情的结晶---一个6斤半的胖小子。 炎症性肠病经常发生在年轻人。对于生育问题，年轻的患者及其父母经常会有疑问，会有担心。成功怀孕后也往往不知道该如何保障妊娠安全，是否继续服用药物？是否顺产等等诸多疑问。有很多单位产科甚至不敢接诊炎症性肠病患者孕妇。 邵逸夫医院炎症性肠病中心联合邵逸夫医院产科对炎症性肠病这一特殊人群给予了特殊关注，产科医生加盟炎症性肠病中心与消化科医生一起为炎症性肠病患者联合诊治。尤其是产科病区整体搬至下沙院区后，一体化联动更加密切。去年至今已经有5位炎症性肠病的女性患者在邵逸夫医院产科病房顺利生产。近期又有好消息传来，2位炎症性肠病女性患者在邵逸夫医院生殖医学中心帮助下成功受孕。随着炎症性肠病越来越常见，有妊娠需求的患者也将越来越多，邵逸夫医院炎症性肠病中心将携手医院产科、生殖医学中心一起为炎症性肠病患者提供帮助，借助于炎症性肠病中心与产科的一体化优势、背靠坚强的生殖医学中心为后盾，为炎症性肠病妊娠患者提供专业化服务！ 具体问题欢迎来院咨询！

“我们的分析显示妊娠期停止使用抗-TNF后疾病复发的风险没有增加，这一点我们并不惊讶，然而，抗-TNF暴露的儿童与非暴露的儿童出生后，与非IBD对照相似，这一结果令我们十分惊喜，”Alison de Lima（来自荷兰鹿特丹市Erasmus大学医学院）在一封邮件中指出，“这对于临床医师治疗怀孕的IBD女性来说是一个重大消息，而且会使IBD准妈妈更为安心。” 抗-TNF制剂属于美国食品药品管理局（FDA）B类，认为在妊娠期致畸性方面相对低风险，但是抗-TNF暴露在子宫内的免疫学和发育结果方面，可获得的数据是有限的。 de Lima和同事们随访106名患有IBD的妇女，其中83人完成怀孕，包括51名持续缓解的孕妇在25周前停止使用抗-TNF（停止组），32名孕妇在30周后继续使用抗-TNF（继续组）。他们将这些孕妇的预后与804名未患IBD妇女（对照组）的预后进行对比。 停止组和继续组在22周后的复发率没有差别（每组复发5人）。 大多数分娩预后（出生体重，出生时胎龄，先天畸形，分娩方式）在停止组和继续组中没有区别，尽管IBD孕妇疾病活动时孩子出生时胎龄明显低（中位数，38.0周），相比IBD孕妇疾病不活动时的孩子（中位数，39.3周）。 与非IBD对照组相比，患有IBD的母亲在怀妊娠期间使用抗-TNF治疗，生育的孩子明显出生体重偏低（差别将近200g），出生时胎龄偏短（差别为1.1周），但是，各组之间小胎龄婴儿的发生率和先天畸形率没有差别。 在停止组和继续组之间，以及抗-TNF暴露的儿童和对照组之间，生命第一年在成长，感染，过敏和湿疹方面均无差别。 “决定是停止还是继续，最重要的因素应该是患者的持续缓解状态，”de Lima说，“如果疾病从怀孕前3个月直到20孕周缓解，那临床医生可以安全地决定在22孕周终止使用抗-TNF。” “充分治疗IBD母亲和同时不伤害胎儿之间的平衡是非常困难的，”de Lima说，“我们希望通过这项研究，我们能增加一些有用的数据，可以帮助临床医生在治疗IBD孕妇时，决定是否在怀妊娠期间使用抗-TNF。”

引言：英国牛津大学附属Radclifle医院消化内科是我曾经学习和工作的地方，那里的教授医生把我领进了炎症性肠病的殿堂，一直以来我都在向他们学习疾病的诊治知识，患者的教育。在妊娠与炎症性肠病知识方面他们积累了丰富的经验，Simon Travis教授(欧洲炎症性肠病组织前任主席)把这篇文章介绍给我，希望我能把它传递给广大的中国患者。我把它放在好大夫网上供大家阅读，很高兴很多患者阅读了，认为帮助很大，而且文章被入选为年度好大夫好文，今天再次整理给大家共享！ ------浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病多学科诊疗团队 曹倩 妊娠与炎症性肠病 --给患者的一些信息（翻译自TranslationalGastroenterology Unit, Oxford, UK） 作者：Penny Love, Lydia White (Clinical NurseSpecialists) MarianneGuirgis (Senior Clinical Fellow) LucyMacKillop (Consultant Obstetric Physician) SatishKeshav, Simon Travis (Consultant Gastroenterologists) 翻译：赵渊（浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病多学科诊疗团队） 审校：曹倩（浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病多学科诊疗团队） 炎症性肠病（IBD）患者中的女性患者绝大部分可以正常怀孕并且生下健康的宝宝。但是要达到这个目标也并不那么容易，你需要按时到医生那里进行治疗随访，并且严格按照一套量身定制的治疗方案来做。准妈妈需要由产科医生和助产士一起监测宝宝的生长状况，并且在消化科医生那里检查有无IBD复发的迹象。 疾病的活动对于正常怀孕来说比药物的风险更大。如果计划怀孕，那你需要和你的消化科医生讨论这个问题；如果意外怀孕了，在与你的消化科医生探讨之前，不要盲目停止IBD的治疗药物。有些妇产科医生可能对于IBD患者的怀孕并不熟悉，那么请与消化科医生沟通，消化科医生可以与其他科医生进行沟通联络。 怀孕的机会有多少？ 备孕妈妈的疾病控制得越好，怀孕的机会就越大，并且妈妈与宝宝的结局都会越好，所以IBD患者怀孕还是需要经过合理的计划安排。 没有证据表明溃疡性结肠炎（UC）或者非活动性的克罗恩病（CD）会影响生育能力。 非活动性IBD患者生殖能力与普通人群无差别，但是活动性CD或者之前做过盆腔手术，那么可能会影响生殖能力，因此IBD的有效控制（症状、实验室指标）很重要，能最大程度地增加怀孕的机会。如果因为疾病需要手术，那手术的影响最好与你的手术医生以及消化科医生讨论，因为个体差异是非常大的。 任何一个女性怀孕都需要有一个好的营养状态，这可能意味着需要通过血液检查来看看维生素12、叶酸、铁、维生素D等的储备是否正常。这些营养成分如果有需要是可以进行改善的。如备孕期间通常建议服用偏高剂量的叶酸（每天5mg），这也需要与你的妇产科医生和消化科医生探讨，同时建议戒烟戒酒，所有处方、非处方或中草药要让医生看过。对于IBD用药（包括美沙拉秦、硫唑嘌呤、激素、阿达木单抗、英夫利昔单抗）的具体问题，要与消化科医生讨论。IBD中使用的大部分药物对于怀孕是安全的，并且持续用药所得到的益处要大于其对宝宝的潜在风险。但甲氨喋呤等除外，在备孕的时候需要停药6个月，因为它可以导致胎儿缺陷。确保你与你的消化科医生进行充分的沟通，这样能够对任何复发的风险和变化与医生畅所欲言。 什么是怀孕期间的随访？ 有一点非常重要，IBD患者的怀孕需要由一组专业的医生的接诊，包括了产科医生、助产士、消化科医生、临床专业护士、内科医生和肠道外科医生。如果你想达到最好的结果，那么在怀孕期间的医疗随访是非常重要的，任何有可能影响准妈妈和宝宝的决定，都应该与你的消化科医生和产科医生进行讨论。 门诊病人的随访在怀孕后3个月要看消化科医生，在产前数周也要随访，目的是讨论IBD对怀孕、生产和产后的影响。如有IBD复发的症状（腹痛、腹泻、直肠出血等）要及时就诊。定期的产检对监测宝宝的发育状况也非常重要。 IBD药物对生殖的影响 没有证据表明IBD的治疗药物对女性的生殖有影响。在男性，精子质量可能被柳氮磺吡啶、甲氨喋呤或者英夫利昔单抗所影响。柳氮磺胺吡啶的作用在停药后可以逆转。甲氨喋呤也可能造成精子数量的减少，但停药数月后可有改善。硫唑嘌呤不会影响精子质量，而英夫利昔单抗可能会影响精子质量，但在注射结束后也会有改善，但这到底是由于药物引起还是疾病严重程度导致需要用英夫利昔单抗所引起还不是很清楚。英夫利昔单抗以及阿达木单抗通过精子对宝宝的影响还是未知的，但是研究观察父母使用IBD治疗药物10年后，其使用药物与出生缺陷是没有相关性的。 宝宝发展为IBD的风险有多大？ IBD父母所生的宝宝发展为IBD的风险会增加，但总体风险还是很低的，CD为2-5%（95-98%的小宝宝不会有CD），UC为0.5-2%。但如果双方家长都有IBD，风险会升高，有报导为36%。 怀孕对IBD活动的影响 如果在怀孕时IBD不活动，那么复发的风险与非怀孕妇女一样，大约是1年复发率30%（大概每月3%）。最近一个欧洲的研究发现，有332位怀孕的IBD妇女，怀孕期间疾病不活动能有最好的结果。如果IBD活动时怀孕了，那么怀孕期间可能是处于疾病的持续活动状态的，这可能预示着活动的IBD是更难控制的。或许在过去医生更关注在怀孕期间使用更安全的药物，现在，大部分医生已经意识到绝大部分药物是安全的，而疾病本身的活动才是影响怀孕最终结果的主要因素。 一般情况而言，IBD复发常见于产后6周左右。而如果准妈妈一直维持治疗的话，那么复发的风险在产后并不会升高。 IBD对怀孕的影响 绝大多数IBD妈妈的宝宝是正常和健康的。但有CD的准妈妈即使疾病没有活动，生出低体重儿或者早产的风险还是会增加。这可能与准妈妈的营养状况相关，或者与之前的炎症严重程度相关，但这极少影响到宝宝的健康。 怀孕期间IBD药物的安全性？ 总体来说，绝大部分IBD药物被认为是在怀孕期间低风险的，并且保证准妈妈的健康状态应该是首先考虑的。可以想像，安全性的问题已经被讨论了很多年，而报导的研究结果也存在很多争议。在怀孕期间的对照试验是不道德的，因此绝大部分现有的实验数据是医疗记录的回顾。医疗记录的回访并不是很理想，因为它们研究的通常是小范围的，病例数少，而且没有对照组。产品信息说明书通常是不建议怀孕期间或哺乳期间使用的，因为制药公司的特殊立场所决定的。绝大部分的专家同意准妈妈需要持续维持治疗从而达到控制疾病的目的。 美沙拉秦 几乎都认为在怀孕和哺乳期间是安全的（欧洲克罗恩病和结肠炎组织和美国FDA）。但是有报导在服用美沙拉秦的准妈妈生出低体重儿，然而这些研究没有考虑到疾病的活动。所以低体重儿的发生可能是疾病活动所引起的。如果有服用柳氮磺胺吡啶，那么建议服用高剂量的叶酸（5mg），因为柳氮磺胺吡啶的治疗会影响叶酸的吸收。 激素药物：皮质类固醇和布地奈德 也被认为是安全的。皮质类固醇在IBD患者中使用可以透过胎盘到达胎儿，但是能被胎盘里的酶快速灭活，因此，宝宝接触到非常低的剂量。而怀孕晚期如果可能尽量避免大剂量的皮质类固醇，不然宝宝会对皮质类固醇产生依赖。但是如果疾病需要，还是要使用。 有些报导发现准妈妈在怀孕头三个月使用激素可能会增加宝宝唇/腭裂的风险，但尚未被证实。在动物实验中发现的怀孕期间的问题尚未在人类中证实。 硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤 通常被认为是低风险的，因为控制疾病所获的益处要大于药物的风险。怀孕期间使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤的已被报导过好几百例，绝大部分研究证明药物对准妈妈或爸爸是安全的，没有增加新生儿缺陷的风险。低体重儿、流产或早产有报导，然而这些也可能与IBD的活动是相关的。硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤可能影响到未出生宝宝的免疫系统，但只是随机的非对照研究。 英夫利昔单抗和阿达木单抗 也被认为在怀孕、哺乳期间的低风险的。已有数百例报导在使用这些药的准妈妈成功地怀孕生子。发生流产、出生缺陷的情况与未接受这些药物治疗的发生率并无明显差异。然而，两种药物都能透过胎盘并且在宝宝的循环系统中留存数月。因此，如有可能，这些药物一般在怀孕32周左右停用。此外，因为药物会在宝宝的循环系统中留存，活疫苗（包括麻腮风三联疫苗，卡介苗）在前6个月不能打。 甲氨喋呤 会导致胎儿出生缺陷，在怀孕期间不能用。如果意外怀孕，人工流产是需要讨论的，但不是必须的。为避免甲氨喋呤的暴露，不管男女都需要停药，在与你的消化科医生讨论商量过后，备孕前至少停药3-6个月。 怀孕对回肠造口和储袋功能的影响 有些IBD的准妈妈曾接受过手术，有回肠造口或储袋。怀孕在这种环境下一般是没有问题的。特殊的考虑是要避免脱水，对生产方式的特别选择呵护并意识到可能会增加肠梗阻的风险。 大约30%的有吻合造口的准妈妈会经历肠蠕动活跃，且有储袋的患者控制能力可能有暂时的影响。这些是由于造口或储袋的影响，通常生产之后就能好转。在怀孕期间需要保持充分的液体摄入，特别是疾病发生的时候。 吸烟对IBD以及怀孕的影响？ 吸烟对宝宝有害并且可能会导致低体重儿，而且有致畸和流产的风险。吸烟还会增加克罗恩病复发的风险以及深静脉血检形成的风险。 推荐哪种生产方式？ 准妈妈、产科医生、消化科医生以及肠道外科医生应该一起讨论决定生产方式，是剖腹产还是自然分娩更合适。因为盆底肌对于肠道功能而言是非常重要的，如果长远来看患者需要手术治疗（如储袋），那么其功能是尤其重要的。如果克罗恩病处于活动期有直肠和肛门病灶或者有储袋及回直肠吻合口的情况下，那么几乎都是推荐剖腹产。如果有未来手术风险的病人，如那些需使用英夫利昔单抗或阿达木单抗的溃结患者，或者那些复杂的结肠炎病史经常需要住院治疗的患者，那么也是推荐剖腹产，最终的决定因个体而异。会阴侧切可能会影响到肛周区域，所以如能避免尽量不做，但如情况需要，可以选择，因为如有会阴撕裂，会有更不好的影响。 产后控制IBD 维持用药很重要，因为这能够减少复发的可能性。这可能能让新妈妈们享受一段没有活动性疾病影响的亲子经历。一般建议产后6周到IBD门诊随访复查。 在服用IBD药物的时候哺乳是否安全？ 最好与你的消化科医生讨论一下哺乳期用IBD药物的安全性。 美沙拉秦在哺乳期间可以服用。 泼尼松在母乳中会有低浓度的剂量。 硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤会以其代谢物的形式微量地存在于母乳中，但在母乳喂养的宝宝的循环系统中并未发现。因此母乳喂养和益处要超过宝宝接触微量药物所产生的风险。 阿达木单抗和英夫利昔单抗会有小剂量代谢入母乳，但由于他们是蛋白质，会被宝宝所分解掉，所以在哺乳期间应该也是安全的。